ÜLDHOOLDUSTEENUSE OSALISE RAHASTAMISE TAOTLUS

Taotleja ees- ja perekonnanimi……………………………………………………………………...…

Isikukood…………………………………………………………………………………………..…..

Registreeritud elukoht / viibimiskoht ………..………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..……..

E-post / telefon ………………………………………/…………………………………………...…..

Kontaktisikud ja nende kontaktid, kellega vajadusel suhelda: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Soovin väljaspool kodu osutava üldhooldusteenuse osalise tasumise üle võtmist Mustvee Vallavalitsuse poolt (hoolekandeasutuse nimi ja aadress, alates - kuupäev) 

..……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….………………………………………………………..

Olen teadlik ja nõus, et esitatud andmete õigsust kontrollitakse ning töödeldakse ja andmete varjamise või valeandmete esitamise korral nõutakse väljamakstud toetus tagasi.

Taotlusele on lisatud järgmised dokumendid:

□ nõustun taotluse menetlemisega seotud dokumentide saatmisega elektroonilises vormis e-posti aadressile ……………………………………………………………………………………………...
□ nõustun taotluse menetlemisega seotud dokumentide saatmisega lihtkirjana posti teel aadressile …………………………………………………………………………………………………………

________________________________________________________________________________
/kuupäev/				          /nimi/						   /allkiri/